Alimentation et traitement par antivitamine K :
donne-t-on les bonnes recommandations

Le traitement anticoagulant oral a recours à l’utilisation des antivitamines K qui ont montré leur efficacité en prévention primaire comme en prévention secondaire aussi bien dans les thromboses veineuses qu’artérielles. Les effets secondaires sont fréquemment dus à une équilibration défectueuse responsable d’un risque hémorragique accru en cas de surdosage et au contraire d’un risque thrombotique augmenté en cas de sous-dosage (1).

Il est donc très important que l’INR soit maintenu le plus rigoureusement possible dans la zone d’anticoagulation thérapeutique.

Plusieurs facteurs contribuent au déséquilibre du traitement :
- infections intercurrentes,
- interactions médicamenteuses,
- facteurs génétiques,
- propriétés pharmacologiques de l’antivitamine K.

Mais un facteur particulièrement important est l’apport de vitamine K elle-même par l’alimentation.

En effet, la vitamine K est essentielle pour la carboxylation de certains facteurs de la coagulation (Facteurs IX, VII, II et X) permettant leur activabilité ultérieure au cours de la coagulation ; lors de cette réaction la vitamine K s’oxyde vers la vitamine K epoxide qui doit être réduite en vitamine K qui sera de nouveau réutilisée ; cette dernière réaction est réalisée par l’enzyme vitamine K epoxy réductase dont l’action est inhibée per les antivitamines K.

Si, au plan pharmacologique, l’effet de l’administration per os ou IV de la vitamine K est bien connu pour corriger un INR trop élevé et par la même prévenir ou contrôler les manifestations hémorragiques et si la teneur du régime alimentaire en vitamine K sur le court terme a bien été corrélée avec la valeur de l’INR, les études sur le long terme font cruellement défaut.

Ainsi, les résultats d’une étude montrant que l’ingestion alimentaire de vitamine K chez les patients présentant une mauvaise équilibration de leur INR était plus basse que chez les patients bien équilibrés n’ont pas été confirmés par ceux d’une autre étude réalisée à peu près concomitamment. Surtout il n’a pas été réalisé d’étude testant l’effet de la teneur alimentaire en vitamine K (considérée sur le long terme) sur le risque de sous-dosage. C’est à cette question que tentent de répondre les auteurs de cet article.

L’étude a porté sur la cohorte de patients de la clinique d’anticoagulation de Leiden et a concerné ceux qui présentaient une première phase d’équilibration stable sur le long terme (défini par l’obtention de 4 INR consécutifs dans la zone recommandée).

De janvier à décembre 2005, 1 157 patients ont été sélectionnés et ont reçu un questionnaire pour établir la quantité journalière de vitamine K ingérée avec les aliments. Ce questionnaire était adapté au régime alimentaire usuel aux Pays-Bas (comprenant souvent des aliments riches en vitamine K).

Au total, 840 patients ont renvoyé un questionnaire rempli et exploitable :
la quantité de vitamine K ingérée était :
- normale (de l’ordre de 100 à 300 microg/J) chez 63 %,
- basse (inférieure à 100 microg/J) chez 7 %
- et élevée (supérieure à 300 microg /J) chez 30 % d’entre eux.

Il n’y avait pas de différence dans la répartition, que l’on considère l’indication pour laquelle l’antivitamine K était prescrite, la zone d’anticoagulation recommandée, le type d’anticoagulant utilisé ou l’association à d’autres comorbidités.
Le suivi total a été de 313 patients/années (en moyenne 99 jours par patient).

Sur les 1 157 patients étudiés :
- 335 ont présenté un épisode de sous-dosage pendant l’évolution.
- 92 ont arrêté les antivitamine K et ont donc été sortis de l’étude.
Sur les 243 patients restants :
- 14 % ont présenté un INR trop bas à 8 semaines
- 23 % à 16 semaines.
Les courbes de Kaplan-Meier ont permis de comparer les probabilités de présenter un INR trop bas pour les trois groupes de patients. Par rapport aux patients ayant une ingestion de vitamine K normale, ceux dont l’ ingestion de vitamine K était élevée avaient un risque relatif (RR) moindre de présenter un INR trop bas : RR de 0,80 et au contraire ceux qui avaient une ingestion faible avaient un RR plus élevé : RR de1,33. L’ajustement selon l’âge, le sexe ou la présence d’une comorbidité ne modifiait pas ces données. Finalement, il a été établi une association entre la quantité de vitamine K ingérée et le risque de survenue d’un INR trop bas (p : 0,.

Parmi les 335 patients ayant eu un épisode de sous-dosage, 194 ont été contactés par téléphone ainsi que des sujets contrôles qui avaient eu une mesure de l’INR le même jour que les patients pour une étude ciblée. Soixante-trois cas ont pu être retenus et comparés avec 188 sujets contrôles : il a pu être montré que les patients prenant habituellement une faible quantité de vitamine K alimentaire (et non les patients des deux autres groupes) présentaient un risque augmenté d’un facteur 3 d’avoir un INR trop bas lorsqu’ils augmentaient leur ingestion de vitamine K : ainsi leur ingestion de vitamine K alimentaire était 2 fois plus élevée que celle des contrôles dans les 48 H précédent le test.

Ainsi, par cette étude portant sur 1 157 patients, il a pu être montré qu’une ingestion de vitamine K élevée réduisait de 20 % le risque de présenter un INR en dessous de la zone thérapeutique recommandée tandis que l’ingestion faible de vitamine K l’augmentait de 33 %. Ces données sont importantes car elles vont à l’encontre des recommandations diététiques souvent encore préconisées chez les patients prenant un traitement antivitamine K. Elles suggèrent de conseiller aux patients une ingestion suffisante d’aliments riches en vitamine K sur le long terme (qui minimise alors l’impact d’une ingestion épisodique accrue de vitamine K).

Elles doivent être complétées par des études prenant en compte le polymorphisme VKORC1 du gène codant pour la vitamine K epoxyde réductase, polymorphisme qui module la sensibilité aux antivitamines K et elles doivent être confirmées par des études ultérieures.



Dr Sylvia Bellucci


Rombouts E et coll. : Influence of dietary vitamin K intake on subtherapeutic oral anticoagulant therapy. Br J of Haematol., 2010; 149: 598-605
1) Ansell j et al : Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 8° édition 2008; 133: 160S-198S

Source de l'info : la lettre de JIMmy n° 215



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Ce qu'il faut retenir avec la prise d'antivitamine K, c'est d'avoir une alimentation régulière d'aliments comportant de la vitamine K, et non pas manger beaucoup d'aliments comportant cette vitamine en grande quantité un jour et ne plus en manger durant quelques temps.

Si vous mangez régulièrement ces aliments, votre INR ne se modifiera pas.

Par contre, si vous mangez un de ces aliments en grande quantité durant un jour ou deux, vous risquez que votre INR augmente.

Méfiez-vous de la période de l'été, car on a tendance à manger un peu plus de légumes verts (haricots verts, tomates) qui, eux, ont beaucoup de vitamine K

Un conseil aux preneurs de ces antivitamines K : si vous hésitez dans votre alimentation, lisez bien la notice de votre médicament, car les produits alimentaires qui comportent de la vitamine K en quantité suffisante sont notés sur la notice.





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